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      普惠保,交小錢保大??!一圖看懂北京普惠健康保和京惠保的區別

      受訪專家:中國勞動和社會保障科學研究院醫療保險和護理保險研究室主任 王宗凡

      “北京普惠健康?!笔怯杀本┦嗅t保局、北京市地方金融監管局共同指導,中國銀行保險監管委北京監管局監督,中國人保、中國人壽、泰康保險、中國太平洋保險、中國平安5家公司設計開發,為北京醫保參保人定制的醫療保險。截至8月,參保人數已經突破了130萬人。

      “普惠?!痹趺础捌栈荨?/em>

      該保險涵蓋全體北京醫保參保人,即便是有過惡性腫瘤、肝腎疾病、心腦血管及糖脂代謝疾病、肺部疾病、免疫系統疾病5類特定既往癥的病人,也可投可賠,且統一定價195元/年。該保險保障范圍廣泛,既包括基本醫保目錄內門診和住院的自費,也包括基本醫保目錄外的自費,還包括海內外特殊藥品的費用(25種國內醫保目錄外特藥和75種海外進口特藥)。

      該保險保額共計300萬,包括三部分?;踞t保目錄內的自費部分100萬、目錄外住院自費部分100萬,以及100種特效藥100萬(包括國內特效藥50萬,國外特效藥50萬)。同時,健康人群和5類特定既往癥人群的報銷比例和賠付標準有差別?;踞t保范圍內的自付費用中,在北京市大病醫療保險起付線以上(2020年城鄉居民的標準為30404元,城鎮職工為39525元)的部分,健康人群按照80%報銷,特定既往癥報銷比例為40%;基本醫療保險報銷范圍外自費部分,健康人群免賠額(被保險人自行承擔損失的額度)2萬,報銷比例是70%,特定既往癥人群免賠額4萬,報銷比例是35%;100種特效藥的報銷,健康人群免賠額為2萬,報銷比例為60%,特定既往癥人群免賠額4萬,報銷比例為30%。

      關于結算流程,基本醫保范圍內的自付費用可在基本醫保結算時直接賠付。醫保范圍外的自付費用可通過“北京普惠健康?!惫娞柕睦碣r入口上傳自費單據,稍后即有專員聯系確認材料,快速處理。特效藥部分,也是在公眾號進行理賠,且可在北京的19家指定藥店直接支付自費數額提藥。

      同類保險多地上線

      自去年開始,同類型的惠民保險在各大城市紛紛涌現。其中,參與規模相對較大的有上海市在今年4月上線的

      “滬惠?!?,保費僅需每年115元,是目前參保人數最多的城市惠民型醫療保險,總參保人數突破730萬。還有今年年初杭州推出的“西湖益聯?!?,保費每年150元,總參保人數超過400萬。

      “這類保險適合所有人群,尤其是年紀較大或有特定既往病史等無法參保其他商業保險者。我們希望通過大范圍的參與,推動這個產品持續下去?!敝袊鴦趧雍蜕鐣U峡茖W研究院醫療保險和護理保險研究室主任王宗凡認為,國家此前提出了要建立“多層次的醫療保障體系”,“普惠?!本褪菫榱隧憫@一號召。醫療保障體系是重大民生問題,政府提供了基本醫療保險,但沒辦法解決所有醫療費用保障問題,因此就需要在此之外,由市場來承擔一部分保障責任,商業保險就有了發展的必要。同時,老百姓也希望自己的健康能有一個補充保障,通過政府的基本保障疊加商業性補充保障,可以更好地化解個人疾病經濟風險。因此,此類保險還是有發展空間的,未來可能會逐步地、有層次地、探索式在更多城市推廣。

      王宗凡告訴《生命時報》的記者:“與其他商業保險相比,‘北京普惠?!畲蟮膬瀯菔怯姓膮⑴c和支持?!笔紫?,它的定位是普惠、親民,價格比較低,只需要每年195元。同類型的保險保費都很低,一般幾十元到一百多元不等,基本上廣大群眾都能買得起,因此對于全人群都有吸引力。其次,它沒有準入門檻,不對參保人進行選擇和分層,只要有基本醫療保險的人,不論年紀、健康狀況,所有人都能購買。最后,它是對基本醫療保險的一種補充,可以切實幫助群眾有效防范疾病經濟風險。希望這類大眾化的商業健康保險產品能成為多層次醫療保障不可或缺的組成部分,助力多層次醫療保障體系的完善和發展。

      “現在大家最擔心的是‘普惠?!芊癯掷m地發展。這類保險的運營是從去年才開始的,可能有些風險還沒有暴露出來?!蓖踝诜脖硎?,雖然有政府部門的參與,但它仍舊有一些不確定因素。這類“低保費,自愿參?!北kU的運作模式的重點,是形成大數法則,也就是覆蓋率要足夠。如果在推廣過程中不順利,可能會導致無法支付的風險。同時,它的本質還是“商業保險”,政府在其中的參與度和角色定位尚需厘清,既不能過度參與,也不能置身事外,雙方都需要進一步探索合作的邊界。

      一地出現多產品,怎么選

      目前,北京市除了普惠保之外,還有“京惠?!薄俺腔荼!?。其中,京惠保統一定價79元,普及率相對更高,截至2020年12月1日,京惠保參保人數已突破150萬人。

      京惠保和普惠保的主要區別除了左側表格上的幾點外,還有以下幾點:首先,保障范圍不同。京惠保對特效藥的保障為限定的17種特效藥,普惠保則擴大到了100種,適用范圍更廣泛。其次,免賠額和報銷比例不同。京惠保的免賠額為住院費用2萬元,特效藥0元。普惠保則是健康人群2萬元免賠,特定既往病史人群4萬元。對特效藥的報銷比例方面,普惠保的比例為70%,略低于京惠保的90%。醫保外自付費用,京惠保不報銷,普惠保按照健康人群70%,特定既往病史人群35%的比例報銷。最后,惠民范圍不同。相較于京惠保不予賠付既往病癥,普惠保對于一些特定的既往病癥也能進行賠付。因此,個人應根據自身需要,選擇適合自己的補充醫療保險?!?/p>

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